Catatan Mahasiswa

No.	Nama	JK	Hub dgn. KK	Umur	Pendidikan	Pekerjaan	Status Kes.
1.	Ny. A	P	Anak	25	S1	Swasta	Sehat
2.	Ny. PW	P	Anak	20	SMA	Mahasiswa	Seha

Px. Fisik	Ny. P	Ny. PW
TD	220/150 mmHg	130/80 mmHg
Nadi	88 x/mnt	94 x/mnt
Suhu	36.8 ºC	36.5 ºC
RR	21 x/menit	18 x/menit
Kepala	Simetris, tidak ada nyeri tekan,rambut bersih, warna hitam	Simetris, tidak ada nyeri tekan,rambut bersih, warna hitam
Mata	Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, klien memakai alat bantu kacamata	Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung	Bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung	Bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga	Bersih, simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik (menoleh saat dipanggil nama)	Bersih, simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik (menoleh saat dipanggil nama)
Mulut	Bersih, simetris, mukosa bibir lembab, fungsi pengecapan dan mengunyah baik	Bersih, simetris, mukosa bibir lembab, fungsi pengecapan dan mengunyah baik
Leher	Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis	Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis
Dada Paru-paru	Bentuk simetris, Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, bunyi nafas vesikuler.	Bentuk simetris, Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, bunyi nafas vesikuler.
Jantung	Ictus cordis tidak tampak, bunyi jantung I,II tunggal	Ictus cordis tidak tampak,  bunyi jantung I,II tunggal
Abdomen	simetris, tidak ada nyeri tekan	simetris, tidak ada nyeri tekan
Ekstrimitas	Tidak ada varises, tidak ada udema. Skala kekuatan otot :5	Tidak ada varises, tidak ada udema. Skala kekuatan otot :5
Kulit	Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit kembali dalam < 2 detik.	Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit kembali dalam < 2 detik.
Genitalia	Bersih, jenis kelamin perempuan	Bersih, jenis kelamin perempuan

Data	Masalah (P)	Penyebab (E)
DS: ·         Ny. P mengatakan dulu pernah periksa ke puskesmas tekanan darahnya 250/150 mmHg dan tidak bisa bangun selama dua hari. ·         Ny. P mengatakan sudah terbiasa dengan keadaannya. ·         Ny. P mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya dan akan membawa ke puskesmas apa bila penyakitnya sudah berat dan tidak dapat ditangani di rumah. ·         Ny. P mengatakan punya riwayat hipertensi. ·         Untuk mengontrol tekanan darahnya klien sering makan jus pepaya muda dan mengurangi makanan yang asin. ·         Ny. P mengeluhkan sekarang kakinya sedang kesemutan. DO : ·         N = 220/150 mmHg ·         Rr = 22 x/menit ·         N = 88 x/menit ·         T = 36,8⁰C	Resiko terjadinya komplikasi hipertensi	Ketidak mampuan keluarga merawat anggotanya yang sakit karena kurangnya pengetahuan keluarga
DS : ·         Ny. P mengatakan bahwa anaknya sehat dan tidak pernah menderita sakit parah ·         Ny. P mengatakan anaknya rukun – rukun. ·         Ny. P mengatakan bila anaknya sakit maka akan segera ke puskesmas. DO : ·         Pemeriksaan fisik anggota keluarga tidak di temukan adanya kelainan.	Potensial peningkatan status kesehatan anggota keluarga Ny. P

No	Kriteria	Skor	Pembenaran
1.	Sifat masalah: Ancaman	x 1 =	Ny. P mengatakan mempunyai riwayat hipertensi. Namun sekarang tidak mengeluhkan apa – apa. Tekanan datrah sekarang 220/150 mmHg
2.	Kemungkinan masalah dapat diubah: Mudah	x 2 = 2	Ny. P mengatakan harapannya untuk dapat sembuh dan sangat berharap pada petugas kesehatan akan memberikan pengetahuan kesehatan tenatang penyakitnya lebih lanjut.
3.	Potensial masalah dapat dicegah: Cukup	x 1 =	Keluaraga mengetahui penyakit yang diderita Ny.P, namun keluarga tidak pernah memeriksakan ke puskesmas.
4.	Menonjolnya masalah: Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani	x 1 = 1	Ny. P mengatakan tidak perlu ke puskesmas karena tidak punya keluhan.
	Total skor	3

No	Kriteria	Skor	Pembenaran
1.	Sifat masalah: Ancaman	x 1 =	Ny. P mengatakan tidak perlu di bawa ke puskesmas karena tidak ada keluhan apa – apa, keluarganya juga mengatakan jika penyakit ibunya sudah berat baru akan membawa ke puskesmas
2.	Kemungkinan masalah dapat diubah: Sebagian	x 2 = 1	Belum sadarnya Ny.PW terhadap penyakit ibunya sehingga jarang memeriksakan ke puskesmas apa bila belum berat.
3.	Potensial masalah dapat dicegah: Cukup	x 1 =	Keluarga Ny.P mengetahui penyakitnya namun jarang ke puskesmas karena tidak merasakan keluhan apapun.
4.	Menonjolnya masalah: Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani	x 1 =	Ny. P mengatakan tidak perlu ke puskesmas karena tidak punya keluhan
	Total skor	2

No.	Diagnosa Keperawatan	Skor
1.	Resiko terjadinya komplikasi hipertensi pada Ny. P berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota yang sakit karena kurangnya pengetahuan keluarga tentang hipertensi	3
2.	Potensial peningkatan status kesehatan anggota keluarga Ny.P	2

No. Dx	Tujuan Jangka Panjang	Tujuan Jangka Pendek	Kriteria Evaluasi	Standar Evaluasi	Intervensi
1.	Setelah di berikan perawatan selama 1 minggu  keluarga dapat merawat anggota keluarga yang memderita hipertensi sehingga tidak terjadi komplikasi	Setelah dilakukan 4 kali kunjungan keluarga dapat : 1.   Memahami tentang hipertensi 2.   Dapat merawat anggota keluarga hipertensi 3.   Tekanan darah Ny. P terkontrol	Verbal Psikomotor	keluarga mengerti tentang -       Penyebab hipertensi -       Tanda dan gejala hipertensi -       Faktor yang mempengaruhi hipertensi -       Komplikasi -       Cara pencegahan dan perawatan -       Keluarga membawa Ny. P ke puskesmas	1.  Jelaskan dan diskusikan dengan keluarga tentang penyakit hipertensi : -  Pengertian -  Tanda dan gejala -  Faktor resiko hipertensi -  Penyebab hipertensi -  Komplikasi -  Cara pencegahan dan perawatan hipertensi. 2.     Lakukan pemeriksaan tekanan darah 3.     Motivasi keluarga untuk membawa Ny.P berobat ke puskesmas.
2.	Setelah dilakukan kunjungan selama 1 minggu keadaan kesehatan anggota keluarga Ny. P meningkat	Seteah dilakukan 4 kali kunjungan keluarga dapat mempertahankan dan meningkatkan derajat kesembuhannya	Verbal Psikomotor	-          Keluarga Ny.P tidak pernah mengeluhkan penyakit yang serius	1.      Jelaskan pada keluarga untuk tetap mempertahankan kesehatannya 2.      Jelaskan kepada keluarga tentang pola hidup sehat -          Makan tertatur -          Istirahat cukup -          Olahraga -          Menghindari stress 3.      Motivasi untuk memeriksakan kesehatan secara teratur.

No.	Hari/Tanggal/ Diagnose keperawatan	Implementasi	Evaluasi
1.	Sabtu, 9 Mei 2015 Resiko terjadinya komplikasi hipertensi pada Ny. P berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota yang sakit karena kurangnya pengetahuan keluarga tentang hipertensi	1.      Membina hubungan saling percaya 2.      Menggali pengetahuan keluarga tentang penyakit hipertensi 3.      Berdiskusi dengan keluarga tentang tindakan tindakan keluarga yang sudah dilakukan 4.      Melakukan pemeriksaan tekanan darah 5.      Menganjurkan untuk pergi ke puskesmas	S : -          Klien mengatakan penyakit tekanan darah tinggi tidak boleh makan yang asin – asin O : -          Keluarga nampak tertarik dengan diskusi dengan mahasiswa -          Keluarga nampak mengerti tentnag penjelasan yang dijelaskan mahasiswa -          TD : 220/150 mmHg A : -          Kurangnya pengetahuan tetang hipertensi P : -          Menjelaskan tentang hipertensi
2.	Senin, 11 Mei 2015 Resiko terjadinya komplikasi hipertensi pada Ny. P berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota yang sakit karena kurangnya pengetahuan keluarga tentang hipertensi	1.      Melakukan pemeriksaan tekanan darah 2.      Penkes keluarga dan pasien tentang Hipertensi -          Pengertian -          Tanda dan gejala -          Komplikasi -          Penyebab -          Faktor resiko	S : -          Keluarga mengatakan paham dengan penjelasan yang disampaikan -          Ny. P mengatakan kemaren tidak sempat untuk ke puskesmas. O : -          Keluarga dapat menjelaskan kembali tentang pengertian, tanda dan gejala, serta komplikasi hipertensi -          TD : 200/150 mmHg A : -          Pengetahuan tentang tekanan darah keluaraga bertambah P : -          Pantau tekanan darah penderita -          Motivasi untuk berobat kepuskesmas
3.	Rabu, 13 Mei 2015 Potensial peningkatan status kesehatan anggota keluarga Ny.P	1.      Memberi penyuluhan kesehatan tentang pola hidup sehat : -          Mengatur makanan -          Mengatur istirahat -          Olahraga teratur 2.      Mengatur tekanan darah	S : -          Keluarga mengatakan pahan dengan penjelasan yang disampaikan O : -          Keluarga menjelaskan kembali tentang pola hidup sehat -          Tekanan darah Ny. P 160/100 mmHg A : -          Pengetahuan tentang pola hidup bertambah P : -          Pantau status kesehatan anggota keluarga Ny. P
4.	Jum’at, 15 Mei 2015 Resiko terjadinya komplikasi hipertensi pada Ny. P berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota yang sakit karena kurangnya pengetahuan keluarga tentang hipertensi	1.      Mengevaluasi kunjungan perawatan keluarga	S : -          Ny. P mengatakan sudah kepuskesmas dan memeriksakan tekanan darahnya dan mendapat terapi : Catopril 2x 25 mh O : -          TD 200/150 mmHg A : -          Tekanan darah Ny. P masih tinggi P : -          Motivasi untuk tetap mengontrol TD secara teratur -          Terminasi akhir